1、PDCA循环 医 疗 质 量 管 理 汇报人：XX 日 期 ： 2 0 X X 年 X 月 X 日 目 录 03 感染案例 02 医疗案例 01 病例案例 04 护理案例 病例案例 血 病 例 质 控 案 例 01 病 案 血 型 未 填 医 生 对 首 页 填 写 不 够 重 视 ， 导 致 漏 填 。 病程记录未写 医 生 对 输 血 病 程 记 录 单 独 书 写 要 求 不 重 视 。 输血项目未检查全 医 务 人 员 对 输 血 前 九 项 、 输 血 反 馈 卡 等 不 重 视 。 交叉配血无贴单 科 主 任 监 督 不 到 位 ， 职 能 部 门 监 督 管 力 度 不 够 。
2、1 2 3 4 现 状 问 题 总结（Act） 完 善 质 控 制 度 及 质 控 检 查 用 下 ， 落 实 奖 惩 制 度 ， 每 月 病 历 扣 分 情 况 再 院 内 网 公 布 ， 持 续 按 照 计 划 实 施 检查（Check） 每 月 定 期 统 计 用 病 历 质 控 中 各 科 室 病 历 情 况 ， 统 计 分 析 相 关 指 标 。 用 血 病 例 整 体 质 量 提 高 ， 缺 陷 率 降 低 。 执 行 计 划 计划（Plan） 降 低 用 血 病 例 的 缺 陷 率 ， 促 进 输 血 病 程 、 记 录 单 等 质 量 持 续 改 进 。 实施（Do） 每 月
3、进 行 病 例 及 出 院 病 例 中 用 血 病 例 的 质 控 检 查 ； 每 月 医 务 例 会 通 报 病 例 质 控 检 查 情 况 ； 完 善 病 例 管 理 奖 惩 办 法 。 医疗案例 危机值PDCA管理 02 硬件和 软件 硬件：如科室某类医 疗设备的报修率； 软件：如科室某项制 度的依从性； 组织和 个人 如科室诊疗组中的某一 个组的共同话题 个人：如具体某一个人 的问题，如诊疗死亡率 手术并发症等。 系统：宏观政策，管理 机制，工作方法等 细节：输液挂钩的高度、 病房地面湿滑等。 系统和 细节 存 在 问 题 检验科与临床科室之前缺少沟通； 危机值管理意识低； 解决困难效
4、率低下。 存 在 因 素 每一个月召开临床科室与检验科之间的 碰头，会加强危机值管理进行协商，解 决落实碰到的困难，做好会议记录（原 始资料的积累）。 解 决 方 法 针对前述的三个最主要可控制因素制定： 解 决 问 题 针对前述的三个最主要 可控制因素制定； 制 定 计 划 临床医生对于目前这一现 象，并未引起足够的重视。 存 在 因 素 医教科组织临床危机值 相关知识的培训，并进 行考核。 解 决 方 法 并严格落实，如果因危机 值管理执行落实不到位造 成纠纷的，严肃处理。 方 法 递 进 解 决 问 题 感染案例 护理质量改进运用 03 某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐 部感
5、染发生率达30%，脐残喘愈合率达仅12%。 问题 分 析 现 状 影 响 因 素 1.母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染，新生沐浴 时脐部残喘被水浸湿。 2.脐部残喘留置过长，易引起细菌污染，分娩过程 器械有污染，脐部残喘接触污染的手或敷料。 3.脐部护理未按常规要求进行，产前宫内感染。 加强产程管理，加强无菌操作意识；脐周围 严格消毒后再断脐；新生儿沐浴时避免水浸 湿脐部；护士护理新生儿应严格消毒双手。 1 制定护理措施 召集科室全体护士，开会讨论现阶段存 在的主要问题，与全体护士一起分析主 要原因。 2 实施计划 明确科室要降低感染发生率所 采取的主要措施及每位护士的 具体工作要求 3 纠正
6、计划 环节质量：每位护士是否严格执行护理措施； 终末质量：新生儿脐部的情况。 4 检查阶段 P D C A 施 行 护 士 基 本 能 严 格 执 行 护 理 措 施 评价结果 实 行 结 果 新 生 儿 脐 部 感 染 率 明 显 下 降 脐 部 残 喘 5 天 愈 合 率 达 到 8 4 % Plan Act Check Do 护理案例 胰岛素使用不规范 04 问 题 叙 述 胰岛素使 用不规范 1 2 3 4 5 护 士 缺 乏 相 关 知 识 宣 教 不 到 位 ， 患 者 记 不 住 陪 护 人 员 无 法 做 到 固 定 缺 少 标 准 的 工 作 流 程 缺 乏 教 育 资 源
7、原 因 分 析 管理 因素 护士 原因 病人 因素 年轻护士及实习生培训不到位，带教管 理欠规范，缺少规范的工作流程 年轻护士多，责任心不强，宣教不到位， 专科知识欠缺 患者年龄偏大或不够中是，陪护人员不 够固定 因素 护理部组织全体护士长针对该现象进行 讨论，分析，提出改进一键； 改变宣教模式，加强督查及反馈。 护理部成立糖尿病专科护理小组， 制定小组工作计划，定期开展活动。 加大管理礼服，进行护理人员综合素质教 育，培养年轻护士责任心和慎独精神。 制定各种有利患者记忆的措施， 帮助恢复记忆。 Plan(计划) D o ( 实 施 ) 护士长和高年资老师注重言传身教，加强职业素养 培训，重点
8、是年轻护士和实习生的责任心； 反复组织培训考核，由其是糖尿病专科知识和胰岛 素使用相关知识的学习，培训后进行考核； 制定胰岛素笔注射督查表 进行沟通技巧培训，安排沟通能力强的护士传授沟 通技巧； P P A A C C D D A c t ( 处 理 ) 对注射胰岛素的规范流程形成制度化 将糖尿病专科知识和胰岛素使用相关 知识的学习列为宣教常规内容 护理部审核胰岛素注射流程图和胰岛素注 射督查表后，纳入全院护士培训考核内容 持续监控，每月进行监测并做好信息反馈 无形成果 PDCA方法的运用，科室团队精神 和质量管理能力提高，持续质量 改进。 有 形 成 果 本季度施行了上季度所制定的计 划，全院胰岛素使用规范率上升 了28.14%。 01 02 Check(检查) 感 谢 观 看 医 疗 质 量 管 理 汇报人：XX 日 期 ： 2 0 X X 年 X 月 X 日
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