初级护师-外科护理学第一章　水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理

1、初级护师考试辅导 外科护理学 第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理外科护理学大纲一、水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理二、外科营养支持病人的护理三、外科休克病人的护理四、多器官功能障碍综合征五、麻醉病人的护理六、心肺脑复苏七、外科重症监护（ICU）八、手术前后病人的护理九、手术室护理工作十、外科感染病人的护理十一、损伤病人的护理十二、器官移植病人的护理十三、肿瘤病人的护理十四、颅内压增高病人的护理十五、颅脑损伤病人的护理十六、颈部疾病病人的护理十七、乳房疾病病人的护理十八、胸部损伤病人的护理十九、脓胸病人的护理二十、肺癌病人外科治疗的护理二十一、食管癌病人的护理二十二、心脏疾病病人的护理二

2、十三、腹外疝病人的护理二十四、急性腹膜炎病人的护理二十五、腹部损伤病人的护理二十六、胃、十二指肠疾病病人的护理二十七、肠疾病病人的护理二十八、直肠肛管疾病病人的护理二十九、门静脉高压症病人的护理三十、肝脏疾病病人的护理三十一、胆道疾病病人的护理三十二、胰腺疾病病人的护理三十三、外科急腹症病人的护理三十四、周围血管疾病病人的护理三十五、泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查三十六、泌尿系损伤病人的护理三十七、泌尿系结石病人的护理三十八、肾结核病人的护理三十九、泌尿系梗阻病人的护理四十、泌尿系统肿瘤病人的护理四十一、骨科病人的一般护理四十二、骨与关节损伤病人的护理四十三、常见骨关节感染病人的护理四

3、十四、骨肿瘤病人的护理四十五、腰腿痛及颈肩痛病人的护理第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理第一节正常体液平衡一、水的平衡成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占70%80%细胞内液：男占体重40%，女占35%细胞外液：男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留（二）24小时液体出入量的平衡（下表）正常成人24小时液体出入量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1600尿1500食物水700粪200内生水200呼吸蒸发300-皮肤蒸发500总入量2500总出量2500体温每增高1，失水增加35ml/kg。汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的23倍。

4、正常人每日尿量约15OOml，每日尿量至少需500600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。（三）体液平衡的调节调节系统刺激物调节机制下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时通过调节使之正常肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量二、电解质的平衡离子存在位置正常值备注钠细胞外液135145mmol/L肾脏是排出和调节的主要部位钾细胞内液主要的阳离子3.55.5mmol/L不吃也排，禁食2天则需补钾，正常需23g/dCl-和HCO3-细胞外液的主要阴离子HCO3-与Cl-的含量有互补作用Cl-则HCO3-高氯性酸中毒钙磷酸

5、钙和碳酸钙形式于骨骼2.252.75mmol/L钙受甲状旁腺功能和维生素D影响磷骨骼中0.961.62mmol/L磷参与核酸、磷脂以及磷酸化镁细胞内的阳离子0.701.10mmol/L维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶等作用三、酸碱平衡第二节水和钠代谢紊乱的护理等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱水（外科多急）慢性/继发性脱水（内科多见）原发性脱水血Na 135145mmol/L135mmol/L145mmol/L渗透压N病因消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水

6、分摄入（食道癌）大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致）高血糖昏迷溶质性利尿大面积烧伤临表恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量5%可休克不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克口渴（Na150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低尿比重增加1.010增加补液平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水1：2）5%葡萄糖溶液0.45%盐水公式丢失量日需量（2LNaCl4.5g）补Na（142mmol/L-测量Na）kg0.5/0.6+4.5g补水量ml（测量钠-正常钠）kg4例题：（共用选项题）A.高渗性缺水B.低渗性缺水

7、C.等渗性缺水D.代谢性酸中毒E.呼吸性碱中毒大面积创面慢性渗液易导致正确答案B答案解析大面积创面慢性渗液易导致低渗性缺水。大量呕吐易导致正确答案C答案解析大量呕吐易导致等渗性缺水。高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.谵妄C.恶心D.口渴E.心悸正确答案D答案解析高渗性缺水的早期主要症状是口渴。高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是A.手足麻木B.口渴明显C.视力模糊D.恶心、呕吐E.脉压减小正确答案B答案解析高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是口渴明显。二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经

8、、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水脱水（20%甘露醇）利尿剂（速尿）高渗盐水（5%NS）。预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水。第三节电解质代谢异常的护理钾的异常血清钾正常：3.55.5mmol/L；高钾血症：血钾5.5mmol/L；低钾血症：血钾3.5mmol/L。血钾的异常低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因长期禁食丢失多：应用排钾利尿剂分布异常：K

9、向细胞内转移（GluIns大量输注）碱中毒摄入太多、库血排出障碍：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常：K由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早肌无力四肢躯干呼吸肌腱反射、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡心动过缓，心律不齐ECGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波早期T波高尖，QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量40ml/h后再静脉补K补K浓度：0.3%速度1.5g/h补K量36g/d1）护心：葡萄糖酸钙2）碱化抗钾：碳酸氢钠3）转钾：葡萄糖溶液及胰岛素4）排钾：透析最有效例题：不符合低钾血症临床表现的是A.肌无力，

10、腱反射减退B.腹胀、肠麻痹C.心率快，心律异常D.代谢性碱中毒E.尿量少，呈碱性正确答案E答案解析低钾碱中毒，反常性酸性尿。男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K6.5mmol/L，Na136mmol/L，Ca22.1mmol/L，CO2CP25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是A.静滴碳酸氢钠溶液B.应用氨苯喋啶快速利尿C.静注葡萄糖酸钙D.停用含钾药物E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U正确答案B答案解析氨苯喋啶为保钾性利尿剂。钙代谢异常（正常2.252.75mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损甲状旁

11、腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋易激动口脚麻抽搐等Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征阳性疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等诊断Ca22.25mmol/LCa22.75mmol/L，达45mmol/L时有生命危险治疗治疗原发病10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙VitD甲旁亢手术；骨转移低钙饮食补液（一）低钙血症1.病因：见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。2.临床表现：易激动，口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、

12、肌肉疼痛、腱反射亢进以及 Chvostek征和Trousseau征阳性。实验室检查血清钙低于2.25mmol/L。3.治疗原则：处理原发病和补钙，纠正碱中毒。（二）高钙血症1.病因：主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏，骨钙大量释放，血清钙增高；服用过量的维生素D等。2.临床表现：疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重者头痛、身痛，再重可出现心律失常，血清钙高达45mmol/L时可危及生命。实验室检查血清钙高于2.75mmol/L。3.治疗原则：处理原发病，降钙和排钙。三、磷代谢异常（0.961.62mmol/L） 低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等A

13、RF，甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命可导致继发性低钙血症低钙血症症状诊断0.96mmol/L1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析（一）低磷血症1.病因（1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。（2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。（3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。2.临床表现：缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于0.96mmol/

14、L。3.治疗原则（1）处理原发病。（2）补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。（二）高磷血症1.病因入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D过多。排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。2.临床表现：常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验室检查血磷高于1.62mmol/L。3.治疗原则（1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。（2）纠正低钙血症。第四节酸碱平衡失调的护理代酸与代碱的鉴别 代酸代碱病因碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道瘘酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多：呕吐 碱

15、性物质摄入过多（苏打片、库存血） 缺钾低钾 利尿剂（呋塞米） 临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力，腱反射。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状pHHCO3-治疗消除病因；宁酸勿碱 HCO3-1618mmol/L无须补碱HCO3-7.65，HCO3-4550mmol/L）补充稀盐酸呼酸与呼碱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因换气不足过度通气临床表现A.呼吸困难，换气不足，全身乏力B.有时有气促、发绀、头痛、胸闷C.严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现血气见后见后治疗纠治病因，

16、尽快改善通气，增加CO2呼出，必要时呼吸机处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙第五节液体疗法及护理一、护理评估（一）健康史1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病。（二）身体状况1.生命体征是否稳定。2.皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。3.烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。4.液体出入量：禁饮食，吞咽困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿药等都可使体液大量丢失。（三）辅助检查1.实验室检查：血pH、血气分析，以及K、Na、Ca2等电解质变化。2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现

17、明显改变。3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心动能的改变。正常值为0.591.18kPa（512cmH2O），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。二、护理措施（一）维持正常体液1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。（1）补多少（2）补什么（3）如何补2.体液过多的纠正：限制水入量。脱水利尿。（二）补液观察和监测：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测心电图、生化指标（1）补多少：包括三部分：纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理：第1天补液量生理需要量1/2累积丧失量第2天补液量生理需要量前1天继续丧失量1/2累积丧失

18、量第3天补液量生理需要量前1天继续丧失量生理需要量 20002500ml/日 累积丧失量 发病开始到就诊时已经损失的液体量 继续损失量 在治疗过程中，继续损失的液体 （2）补什么（缺啥补啥）正常人氯化钠59g/d，氯化钾23g/d，葡萄糖100150g/d以上。（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在40ml/h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。高渗性脱水 饮水或输注5%GS首选 低渗性脱水 轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水 等渗性脱水 等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入 容易伴发代谢性酸中毒的疾病是A.长期静脉注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽门梗阻D.急性阑尾炎E.弥漫性腹膜炎正确答案E答案解析弥漫性腹膜炎容易伴发代谢性酸中毒。女性，36岁，腹痛伴频繁呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查A.血清钙检查B.血清钾检查C.血气分析D.血清钠测定E.血CO2CP测定正确答案C答案解析闻及烂苹果味可知患者可能发生了酸中毒，血气分析可帮助确诊。 第9页