XX市返学人员健康登记表

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XX 市市返学人员健康登记表返学人员健康登记表 一、个人信息 姓名： 本人手机号： 监护人手机号： 身份证号码： 身份：学生 教职工 其他教育服务人员 学校： 年级： 班级： 温州地址： 二、流行病学史 返回学校前 14 天，您是否有以下情况（打表示） 1.到过湖北或境外有新型冠状病毒肺炎本地病例持续传播的地区？ 是 否 2.曾接触过来自湖北或境外有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是 否 3.周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎 患者？ 是 否 如是，请说明填写详细地址: 三、返回学校前 14 天家人/同住人员健康状况家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 是 否 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况 四、温州市返学人员 14 天健康监测记录表 申报人签名： 年 月 日