中医执业医师内科学讲义：内分泌与代谢疾病

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1、中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 1 页 第六单元第六单元 内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 内分泌与代谢疾病 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病因与发病机制 临床表现 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 2 页 病因与发病机制 甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多，引起甲状腺毒症（以神经、循环、消化等系统兴奋性增 高和代谢亢进为主要表现）的一组临床综合征，以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）为最常见病因。 Graves 病（GD）为器官特异性自身免疫病。以

2、遗传易感为背景，在环境因素的作用下，产生自身免疫 反应，出现针对甲状腺细胞 TSH 受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分 泌增加而致 Graves 病。 临床表现 甲状腺毒症表现 高代谢综合征：怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力； 精神神经系统：神经过敏、多言好动、烦躁易怒、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至幻 想、躁狂症或精神分裂症。 心血管系统：心悸、气短、胸闷；心动过速；第一心音亢进，心尖区常有 2/6 级以下收缩期杂音，脉 压增大，可见周围血管征，心脏肥大和心力衰竭，心律失常。 消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。 肌肉骨骼系

3、统：肌无力和肌肉萎缩。 甲状腺肿大： 弥漫性、对称性肿大，质地多柔软，无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 3 页 甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为甲状腺功能亢进症的特异性体征。 眼征： 单纯性（良性、非浸润性）突眼 浸润性（恶性）突眼两类： 单纯性突眼：轻度突眼 Stellwag 征（瞬目减少、睑裂增宽） Graefe 征（双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落） Joffroy 征（向上看时前额皮肤不能皱起） Mobius 征（两眼看近物时眼球聚合不良）。 浸润性突眼： 突眼度超过正常值上限 4mm，一般在 18mm 以上，左

4、右眼可不等（相差3mm）。 严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。 甲状腺危象： 诱因：有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。诱因：有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。 临床表现：临床表现： 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 4 页 高热（体温高热（体温3939）、心率增快）、心率增快140140 次次/ /分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻，休克、分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻，休克、 嗜睡或谵妄，甚至昏迷。嗜睡或谵妄，甚至昏迷。 淡漠型甲亢： 高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。 多见于

5、老年人，起病隐匿，以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤 等。 亚临床甲亢：无自觉症状，血 T3、T4正常，但 TSH 显著降低。 实验室检查及其他检查 血清甲状腺激素测定 TT3、TT4；FT3和 FT4：是诊断甲亢的首选指标。 TSH 测定：是鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢的诊断具有更重要意义。测定 高敏 TSH（sTSH）灵敏度更高。 甲状腺自身抗体测定：TSH 受体抗体（TRAb）是诊断 GD 的指标之一。TSH 受体刺激抗体（TSAb）更能 反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。 甲状腺摄 131率：甲状腺毒症131摄取率增高。 放射性核

6、素扫描。 诊断与鉴别诊断 甲亢的诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿大； 血清 TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH 减低。具备以上 3 项诊断即可成立。 GD 的诊断 甲亢诊断确立； 甲状腺弥漫性肿大（触诊和 B 超证实）； 眼球突出和其他浸润性眼征； 胫前黏液性水肿； TRAb、TSAb 阳性； TGAb、TPOAb 阳性。 项为诊断必备条件。项虽为诊断的辅助条件，但是为 GD 甲亢诊断的重要依据。 鉴别诊断 亚急性甲状腺炎：发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。白细胞正 常或升高，血沉增高， 131摄取率下降，TGAb、TPOAb 正常或轻度升高。 慢性淋巴细

7、胞性甲状腺炎：发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大，峡部肿大更为 明显，质较坚实。TGAb、TPOAb 阳性，且滴度较高。B 超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示 甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。 治疗 一般治疗 甲状腺功能亢进的治疗 抗甲状腺药物（ATD） 硫脲类（如丙硫氧嘧啶）、咪唑类（如甲巯咪唑） 适应证： 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄20 岁； 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 5 页 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者； 手术前和 131治疗前的准备； 手术后复发且不适宜

8、 131治疗者。 放射性 131治疗： 适应证： 成人 GD 伴甲状腺肿大度以上； ATD 治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病； 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 甲亢合并肝、肾等脏器损害； 拒绝手术治疗或有手术禁忌证者； 浸润性突眼者。 禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。 并发症：为甲状腺功能减退。 手术 适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； 甲状腺显著肿大，压迫邻近器官； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 细针穿刺细胞学检查疑恶变者。 药物治疗无效或过敏的妊娠患者，需要在妊娠 46 个月施行手术。 禁忌证： 伴严重

9、Graves 眶病； 合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术； 妊娠初 3 个月和第 6 个月以后。 Graves 眶病的治疗 轻度 Graves 眶病局部治疗，治疗包括： 畏光：戴有色眼镜； 角膜异物感：人工泪液； 保护角膜：夜间遮盖； 眶周水肿：抬高床头； 轻度复视：棱镜矫正； 中、重度 Graves 眶病强化治疗，包括甲状腺制剂、免疫抑制剂、放射治疗和眶减压手术。 甲状腺危象的治疗 抢救措施包括： 抑制 TH 合成：首选丙硫氧嘧啶； 抑制 TH 释放：抗甲状腺药物、复方碘溶液和碘化钠； 阻滞儿茶酚胺释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应性：如普萘洛尔； 肾上腺糖皮质激素：常用氢化可的松； 对

10、症治疗； 其他如血液透析、腹膜透析或血浆置换等。 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 6 页 糖尿病糖尿病 概念与分类 病因与发病机制 临床表现 并发症 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 糖尿病酮症酸中毒 概念与分类 概念： 由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征，基本病理生理改变是胰岛素绝对或相对不 足，引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱。 典型症状为多尿、多饮、多食、消瘦等。 分类： 1 型糖尿病 2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）4 类。 1 型糖尿病与 2 型糖尿病的鉴别要点 1 型糖尿病 2 型糖尿病 年

11、龄 多见于儿童和青少年 多见于中、老年 起病 急 多数缓慢 症状 明显 较轻或缺如 酮症酸中毒 易发生 少见 自身免疫性抗体 阳性率高 阴性 血浆胰岛素和 C 肽 低于正常 正常、高于正常或轻度降低 治疗原则 必须使用胰岛素 基础治疗、口服降糖药，必要时用胰岛素 病因与发病机制 1 型糖尿病：某些环境因素如病毒感染、化学物质、饮食因素等引起胰岛细胞破坏和功能衰竭，胰岛 素分泌绝对缺乏导致 1 型糖尿病。 2 型糖尿病：遗传因素在 2 型糖尿病比 1 型糖尿病更重要，胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌胰岛素功能缺 陷，联合环境因素，导致 2 型糖尿病。中心性肥胖、高热量饮食及缺乏体力活动是导致 2 型糖尿

12、病最主要 的环境因素。 临床表现 无症状期：糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）被认为是糖尿病的前期状态。 典型症状：为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。 其他：反应性低血糖可为首发表现；可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒；视力模糊；女性月经失调，男 性阳痿等。 并发症 急性并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等。 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 7 页 慢性并发症：糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿 病性神经病变、糖尿病足。 感染 实验室检查及其他检查 尿糖：为诊断的重要线索。 血糖：是诊断的主要依

13、据。 口服葡萄糖耐量试验 （OGTT） ： 当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准， 须在清晨空腹做 OGTT。 糖化血红蛋白 A1（GHbA1）测定：GHbA1 反映取血前 812 周的平均血糖状况，是监测糖尿病病情的重 要指标。GHbA16.5%有助于糖尿病的诊断 血浆胰岛素、C 肽测定： 1 型糖尿病者明显降低， 2 型糖尿病可呈现升高、正常及降低的变化。 自身免疫反应的标志性抗体： 胰岛细胞胞浆抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 其他：血脂、腹部超声、眼底血管荧光造影、肌电图、运动神经传导速度及尿白蛋白排泄率等。 诊断与鉴别诊断 诊断： 有“

14、三多一少”症状 血糖异常升高为依据 单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的诊断，应检测餐后血糖，必要时进行 OGTT。 1999 年 WHO 糖尿病标准 诊断类型 血糖 mmol/L（mg/dl） 糖尿病（DM） FPG7（126），或者 OGTT 2hPG 或随机血糖11.1（200） 空腹血糖受损（IFG） FPG 6.17（110126），且 OGTT 2hPG7.8（140） 糖耐量减低（IGT） FPG7（126），且 OGTT 2hPG7.811.1（140200） 鉴别诊断 肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及 OGTT 正常。 继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细

15、胞瘤等表现有血糖高、糖耐量异常，但有相应的临 床表现、血中相应激素水平增多以及影像学改变。 治疗 治疗目标 2 型糖尿病的控制目标 目标值 血糖 mmol/L* 空腹 3.97.2（70130mg/dl） 非空腹 10（180mg/dl） HbA1c（%） 7 血压（mmHg） 130/80 HDL-C（mmol/L） 男性 1（40mg/dl） 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 8 页 女性 1.3（50mg/dl） TG（mmol/L） 1.7（150mg/dl） LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8（70mg/dl

16、） 体重指数（BMI，kg/m2） 24 尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性 2.5（22mg/g） 女性 3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率 20g/min（30mg/d） 主动有氧活动（分钟/周） 150 治疗 健康教育 医学营养治疗：控制每天摄入的总热量 计算理想体重 理想体重（kg）=身高（cm）-105 热量来源分配： 糖类：50%60%；蛋白质15%；脂肪约：30% 合理分配： 每日三餐分配为 1/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3。 运动治疗 口服降糖药物治疗 双胍类：常用二甲双胍，适应证： 2 型糖尿病，尤其是无明显消瘦以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血

17、症的患者，作为一线用药，可单 用或联合应用其他药物； 1 型糖尿病，与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。 磺脲类：主要有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。 适应证：经饮食与运动治疗未能良好控制的非肥胖 2 型糖尿病患者； 肥胖 2 型糖尿病患者应用双胍类血糖控制仍不满意，或因胃肠道反应不能耐受，可加用或改用磺脲类； 胰岛素治疗每日用量在 0.3U/kg 以下者。 -葡萄糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖、伏格列波糖。适应证： 2 型糖尿病或 IGT，尤其是餐后高血糖为主者； 1 型糖尿病用胰岛素时加用本药。 噻唑烷二酮：主要有罗格列酮、吡格列酮等。适用于 2 型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗

18、明显者。 可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。 格列奈类：为胰岛素促分泌剂。有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。适合于 2 型糖尿病早期餐后高血 糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。 胰高血糖素样肽-1 受体激动剂和二肽基肽酶-4 抑制剂：常用艾塞那肽和西格列汀。 胰岛素治疗 适应证 1 型糖尿病； 2 型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时； 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 9 页 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症； 手术、妊娠和分娩； 2 型糖尿病细胞功能明显减退者； 某些特殊类型糖尿病。

19、使用原则：小剂量开始、个体化，及时调整剂量。 不良反应： 低血糖反应：最常见 过敏反应 局部反应（注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生） 胰岛素水肿 并发症治疗 糖尿病肾病应用 ACEI 或 ARB，除可降低血压外，还可减轻微量白蛋白尿，延缓肾衰竭的发生和发展； 糖尿病视网膜病变：羟基苯磺酸钙、ACEI、ARB、蛋白质激酶 C-抑制剂等，尽早应用激光光凝术，保 存视力； 糖尿病周围神经病变：甲基维生素 B12 、肌醇、-硫辛酸； 糖尿病足：防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。 胰腺移植和胰岛细胞移植 糖尿病酮症酸中毒 由于糖尿病胰岛素重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代

20、谢紊乱，出现以高血糖、 酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的严重急性并发症。 病因： 多发生在 1 型糖尿病，在一定诱因下 2 型糖尿病也可发生。 常见的诱因： 感染、停用或减用胰岛素、饮食失调、外伤、手术、麻醉、急性脑血管病、精神因素、妊娠与分娩等。 临床表现： 酮症早期“三多一少”、疲倦等症状加重。 酸中毒时则出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味。 后期尿少、失水、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷。 晚期常有意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。 实验室检查及其他检查： 尿糖及尿酮呈强阳性。 血糖多为 16.733.3mmol/L 血酮体和血

21、-羟丁酸升高 CO2结合力降低，失代偿后 pH7.35，BE 负值增大，阴离子间隙增大。 血钠、血氯降低； 初期血钾可正常或升高，治疗后钾可迅速下降。 白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。 诊断：“三多一少”症状加重，有恶心、厌食、酸中毒、脱水、休克、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂 苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑本症的可能。 如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症； 如兼有血 pH、CO2结合力下降及 BE 负值增大者即可诊断为 DKA。 中医中医执业执业医师考试辅导医师考试辅导 内内科学科学 第 10 页 治疗 立即补液为救治的关键性措施； 小剂量（短效）胰岛素治疗； 纠正酸碱平衡失调，以纠正代谢性酸中毒为主； 充分补钾； 去除诱因和处理并发症。