初级护师-外科护理学 第三章　外科休克病人的护理

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1、初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 1 页 第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 第一节第一节 概述概述 休克 由各种原因引起的有效循环血量的减少有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程 休克的共同点 有效循环血量的减少 有效循环血量 单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量毛细血管中的血量 分类 低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。 低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克。低血容量性休克和感染性休克

2、是外科常见的休克。 病理生理 1.循环的变化 血容量减少心功能障碍回心血血液滞留周围血管床微循环障碍（休克代偿期抑制期失代偿期） 2.体液代谢改变。 3.内脏器官的继发性损害。 体液代谢改变 1.肾血流量减少醛固酮血容量 2.低血压血管升压素血浆量 3.儿茶酚胺胰高糖素血糖升高 4.细胞缺氧酸中毒血尿素、肌酐和尿酸 5.细胞缺氧ATP钠泵罢工细胞外液入细胞内导致细胞肿胀 6.ATP酸中毒分泌各种因子 内脏器官的继发性损害 最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因 脏器 病理改变 备注 肺 DIC肺微循环栓塞肺水肿ARDSARDS 1/3 死于此症 肾 低血压和儿

3、茶酚胺肾血流肾小管上皮变性坏死 - 心 休克代偿期 心脏血供无减少 - 休克抑制期 冠脉灌注心肌受损 肝 内脏血管痉挛肝血流肝小叶中心坏死 早期即可发生痉挛 胃肠道 胃肠道缺血和缺氧黏膜缺血屏障功能受损 - 脑 脑血流量脑水肿，甚至脑疝 - 临床表现 分期 休克代偿期 休克抑制期 轻度休克 中度休克 重度休克 神志 神志清楚、表情痛苦 神志尚清楚、表情淡漠 意识模糊、甚至昏迷 口渴 口渴口渴 很口渴很口渴 非常口渴（可无主诉）非常口渴（可无主诉） 皮肤 开始苍白、发凉 苍白、发冷 显著苍白、青紫、厥冷 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 2 页 血压 收缩压 N 或 舒

4、张压 收缩压 7090mmHg 收缩压70mmHg 或无 脉搏 100 次/分 100120 次/分 速而细弱或摸不到 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 失血量 20%（800ml） 20%40% 40%（1600ml） 成人患者，急性出血，失血量约 700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP110/94mmHg，脉搏 100 次/分，应属于哪种情况 A.未发生休克 B.休克代偿期 C.中度休克 D.重度休克 E.虚脱 正确答案B 答案解析休克代偿期失血量少于 800ml。 休克的治疗 原则 纠正原发病，尽快恢复血容量纠正原发病，尽快恢复血容量 体位 休克体位，头躯干抬高休克体位，头躯干抬高 20

5、203030，下肢抬高，下肢抬高 15152020 酸碱 纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱宁酸毋碱 血管活性药 血管收缩剂 少用，多巴胺可早期用 血管扩张剂 在补足血容量基础上使用（血压仍低） 激素 主要应用于严重或感染性休克严重或感染性休克，用量正常量的 1020 倍 第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克 （一）病因、病理 低血容量性休克是外科最常见的休克类型。低血容量性休克是外科最常见的休克类型。主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 3 页 （二）

6、临床表现 低血容量性休克主要表现为中心静脉（中心静脉（CVPCVP）降低、回心血量减少、心排血量（）降低、回心血量减少、心排血量（COCO）下降）下降所造成的低血压和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全的表现。 （三）治疗原则 及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。 第三节第三节 感染性休克感染性休克 感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克内毒素性休克。 感染性休克的分类 暖休克 冷休

7、克 类型 高排低阻力型休克 低排高阻力型 发病率 少见 多见 血管反应 以扩张为主 以收缩为主 脉搏 有力，慢 细速 尿量 30ml/h 25ml/h 皮肤温度 暖、干燥 冷、湿 皮肤色泽 红润 苍白、紫绀 神志 清 淡漠、嗜睡 治疗 病因治疗（首病因治疗（首先）先） 原则是抗感染、抗休克同时进行。原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克在休克纠正后，应着重治疗感染 控制感染控制感染 应用抗菌药物和处理原发感染灶应用抗菌药物和处理原发感染灶 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 4 页 酸碱平衡酸碱平衡 常伴有严重的酸中毒，此时给

8、予补碱此时给予补碱 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 200ml 200ml 心血管药物的心血管药物的应用应用 经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗 皮质激素皮质激素 应用限于早期、用量宜大应用限于早期、用量宜大，可达正常量的 1020 倍。维持不宜超过不宜超过 4848 小时小时 第四节第四节 护理措施护理措施 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理：休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。 2.建立静脉通路：迅速建立 12 条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测 CVP。 3.合理补液：一般先快速输

9、入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全 给强心药，减慢输液 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 4.记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并详细记录 24 小时出入量以作为后续治疗的依据。 5.严密观察病情变化：每 1530 分钟测体温、脉搏、呼吸、血压 1 次。观察意识表情、

10、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量尿量40ml/h40ml/h，提示休克好转。，提示休克好转。 （二）改善组织灌注 1.休克体位：将病人头和躯干抬高将病人头和躯干抬高 20203030，下肢抬高，下肢抬高 15152020 2.使用抗休克裤 3.应用血管活性药物 （三）增强心肌功能：如静脉注射西地兰 （四）保持呼吸道通畅 （五）预防感染 （六）调节体温 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁。 各种类型休克早期的共同病理生理改变是 A 心功能衰竭 B.肾功能衰竭 C.血压下降 D.出血倾向 E.有效循环血量锐减 正确答案E 答案解析各种类型休克的共同病理生理改变是有效循环血量锐减。 初级护师考试辅导初级护师考试辅导 外科护理学外科护理学 第 5 页 休克的治疗原则中首要的是 A.扩容 B.纠正酸中毒 C.维护心功能 D.控制感染 E.维护肾功能 正确答案A 答案解析休克的首要治疗原则是扩容。